| 体調 |
過去に（現在も含む）医師の診断、検査、治療を受けたことがありますか
下記に該当するものにチエックをいれてください。 |
| 胃腸 |
肝臓 |
腎臓 |
更年期障害 |
婦人科（妊娠を含） |
心臓 |
呼吸器系 |
その他 |
| 体質 |
下記に該当するものがあればチエックをいれてください。 |
| 冷え性 |
便秘症 |
下痢症 |
貧血症 |
肩こり |
糖尿 |
不眠症 |
神経過敏症 |
| むくみ |
高血圧 |
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その他 |
| アレルギーの症状はありますか |
| はい |
いいえ |
それはどのようなアレルギーですか。 |
| 接触 |
光 |
植物 |
金属 |
食物 |
薬 |
鼻炎 |
その他 |
| 花粉症 |
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| アトピーアレルギーの症状はありますか。 |
はい |
いいえ |
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| それはいつ頃ですか。 |
年月 |
歳 |
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| 皮膚科に通院したことはありますか。 |
はい |
いいえ |
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| それはいつ頃ですか。 |
はい |
いいえ |
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| 通院時に渡された薬は何ですか。 |
内服薬 |
外用薬 |
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| なにか薬を常用していますか。 |
はい |
いいえ |
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| 頭痛薬 |
便秘薬 |
睡眠薬 |
精神安定剤 |
ホルモン剤 |
ヒスタミン剤 |
血圧降下剤 |
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| 生活 |
睡眠について |
よく眠れる |
まぁ良く眠れる |
眠れない 平均時間 |
| 食事について |
どんな嗜好品が多いですか。 |
甘党 |
辛党 |
刺激物 |
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食事の味付けは |
薄味 |
濃い味 |
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| 運動について |
よくする 種類 |
時々する 種類 |
ほとんどしない |
| 日頃嗜まれている物は何ですか。 |
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タバコ 1日本 |
アルコール 週回 |
果物 多少 |
御菓子 多少 |
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コーヒー 1日杯 |
紅茶 1日杯 |
日本茶 1日杯 |
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| 肌の状態 |
肌の悩みについて該当するものが有ればチェックをいれてください |
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乾燥肌 |
脂性肌 |
混合肌 |
敏感肌 |
ニキビ |
吹き出物 |
しみ |
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ソバカス |
小ジワ |
肌アレ |
カサツキ |
カブレ |
くすみ |
タルミ |
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赤ら顔 |
湿疹 |
アトピー |
アレルギー |
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| 化粧品による肌のトラブルをおこしたことがありますか。 |
はい |
いいえ |
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| 季節の変わり目に肌のトラブルをおこしやすいですか。 |
はい |
いいえ |
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| 顔色は悪いほうですか。 |
はい |
いいえ |
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| 顔からあまり汗をかかないですか。 |
はい |
いいえ |
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| 洗顔後、何かをつけないとつっぱりますか。 |
はい |
いいえ |
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| 日焼けしやすいですか。 |
はい |
いいえ |
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| 日焼けをするとかゆみが出たり、赤くなりますか。 |
はい |
いいえ |
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| 赤ら顔で顔が火照りますか。 |
はい |
いいえ |
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| いつも肌がカサカサしていますか。 |
はい |
いいえ |
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| いつも脂っぽく感じますか。 |
はい |
いいえ |
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| メイクアップはしますか |
いつもする |
時々する |
あまりしない |
| 化粧のりは良い方ですか |
良い |
あまり良くない |
悪い |
| 化粧くずれはしやすいですか |
しない |
あまりしない |
しやすい |
| スキンケアについて |
規則正しい |
しない時もある |
あまりしない |
| スキンケアは何を基準に選んでいますか 値段 使い心地 |
ブランド |
成分 |
その他 |
| 現在使用しているスキンケアは メーカー名 |
クレンジング 洗顔 化粧水 |
| 乳液 クリーム パック 美容液 マッサージクリーム その他 |
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あなたの理想の肌わ |
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氏名 職業 住所 〒 |
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TEL自宅 TEL職場 生年月日 |